Lettre de mission bénévole

Vous avez accepté d'assurer pour l'association à but non lucratif Occitanie en scène une mission bénévole, à l'occasion de manifestations qu'elle est amenée à organiser ou co-organiser dans le cadre des ses missions. Votre intervention s'inscrit dans le cadre de la charte du bénévolat adoptée par l'association Occitanie en scène, dont vous déclarez avoir pris connaissance et que vous vous engagez à respecter. Il est rappelé que le bénévolat est exclusif de tout lien de subordination entre l’association Occitanie en scène et vous-même. En remplissant ce formulaire, vous confirmez vos coordonnées personnelles et votre accord sur les conditions de réalisation de cette mission bénévole, notamment pour les aspects relatifs au remboursement de vos frais et votre couverture assurantielle. Après avoir rempli et validé ce formulaire, vous recevrez par email la lettre de mission bénévole à valider et signer numériquement.

Vos informations personnelles

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Prénom et Nom

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État / Province / Région

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Pays

Informations sur la manifestation faisant l'objet de l'autorisation

Nom de la manifestation / rencontre / réunion

Description de la manifestation / rencontre / réunion

Lieu (Lieu - Ville - Pays)

Date

Votre intervention bénévole consiste en

Descriptif de l'intervention

Pour assurer la mission bénévole évoquée plus haut, vous aurez droit au remboursement par l'association Occitanie en scène, des frais engagés (déplacement, hébergement, restauration) selon les conditions définies ci-après. Vous pouvez choisir de vous faire rembourser ces frais ou de ne pas en demander le remboursement. Dans ce cas, un reçu fiscal pourra être établi :

Je choisis le remboursement des frais avancés et payés pour le compte de l’association dans la limite du barème adopté par l'association.
Je choisis de renoncer au remboursement et demande à bénéficier d'un reçu pour bénéficier d'une réduction d'impôts.

Afin d'assurer la mission bénévole décrite plus haut pour le compte de l'association Occitanie en scène, vous attestez que cette mission ne présente aucune incompatibilité avec votre situation actuelle :

Je figure sur la liste des demandeurs d’emploi et je suis indemnisé au titre de l’assurance chômage. Je me suis rapproché de Pôle Emploi afin de vérifier que la mission bénévole décrite plus haut exercée dans notre association à but non lucratif ne nuise nullement à la recherche d'emploi et ne présente pas d'incompatibilité avec le versement de mes allocations chômage.
Je suis actuellement salarié (secteur privé ou public), chef d'entreprise ou j'exerce en libéral. J'atteste que la mission bénévole que j'accepte d'assurer sur mon temps libre dans notre association à but non lucratif ne présente aucune incompatibilité avec mon statut ou un contrat en court ou à venir (clause de confidentialité, devoir de réserve, etc.). Je dégage de toute responsabilité l'association Occitanie en scène et ses dirigeants si je venais à ne pas respecter cette clause.
Autre situation. J'atteste que la mission bénévole que j'accepte d'assurer sur mon temps libre dans notre association à but non lucratif ne présente aucune incompatibilité avec ma situation.

Le présent formulaire vise à collecter des informations nécessaires au traitement informatisé et automatisé des autorisations de droit à l'image pour l'association Occitanie en scène - 8 avenue de Toulouse - CS 50037 - 34078 MONTPELLIER Cedex 3.

Les informations recueillies dans le cadre de ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé, hébergé par Occitanie en scène, pour permettre l’exploitation de ces données à des fins de traitement administratif. Seule Occitanie en scène et ses salarié·e·s disposent d’un accès aux données collectées. Ces données seront conservées pendant 5 ans.

Conformément à la loi dite « informatique et libertés » et au RGPD du 25 mai 2018, vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : infocomm@occitanie-en-scene.fr.

En remplissant et validant ce questionnaire, vous donnez expressément votre accord pour la collecte des données vous concernant et concernant votre structure, ainsi que leur exploitation, dans les conditions préalablement précisées.

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